KREDİ KARTI İLE BAĞIŞ TALİMATI

BAĞIŞ YAPANIN BİLGİLERİ

Adı Soyadı:

Adresi:

Telefon:

Fax :

E-mail:

KREDİ KARTI BİLGİLERİ
Kredi Kartı Numarası:
Son Kullanım Tarihi :
Güvenlik Kodu :	(Kredi kartınızın arkasındaki numaranın sonundaki üç rakam)
Kredi Kartı Türü:	Visa Master

BAĞIŞ BİLGİLERİ
Bağış Miktarı:	10 TL	25 TL	50 TL	Diğer: TL
Kaç Ay Süreceği:	6 Ay	12 Ay	Diğer Ay
Alınmasını İstediğiniz Gün:	5	15	25
Toplam Tutar :

Ensar Derneği'ne yapacağım bağışların yukarıda belirtildiği gibi
kredi kartımdan tahsil edilmesini arz ederim.

Tarih:

İmza:

ALTINÇAĞ KASABASI TALATLAR CAD.
NO:78 31640-DÖRTYOL / HATAY
Tel: +90 0326 766 1174 Faks: +90 0326 766 1777
Web: http://www.ensardernegi.com  E-mail: ensardernegi@hotmail.com